Para completar esta Certificación
de Incapacidad (Disability Certification), primero escriba su nombre y número del seguro social en los espacios
proporcionados en la parte superior de la forma.
Después, lleve la forma al doctor que esté tratando su
incapacidad y pídale que complete la parte titulada “Section I –Physician must
complete” (“Debe ser completada por el médico”). Su doctor debe completar totalmente esta
sección o se retrasará su reclamación.
IMPORTANTE: Debe presentar una Certificación
de Incapacidad en la Oficina de Fondos dentro de 1 año a partir del
inicio de la incapacidad o será recHagaada por haberse recibido demasiado tarde para su
aceptación.
Si usted también es un Participante del
Fondo Fideicomiso de Jubilados de los Obreros y
está recibiendo los pagos del Seguro de Incapacidad o de Indemnización de Trabajadores del Estado, el Plan
de Pensión puede otorgarle hasta 1,040 horas de incapacidad. Si usted está recibiendo pagos por incapacidad,
complete la parte titulada “Section II –Laborer must complete” (“Debe ser completada
por el Obrero”). Asegúrese de responder a cada inciso. Ponga atención particular al inciso número 5
que le pide las fechas de su primero y último pago. Cuando escriba estas fechas, asegúrese de indicar el mes,
día y año. Si todavía está recibiendo pagos, escriba la fecha del primer pago y que
todavía está recibiéndolos. Es posible que también se le pida proveer copias de los talones de
cheques. (Si usted no es un Participante del Plan de Jubilados, omita la Sección II.)
Lea la “Section III –Laborer’s authorization for
release of medical information” (“Autorización del Obrero para divulgación de
información médica”). Su firma autoriza la divulgación de información médica y, a menos
que firme esta sección, su reclamación no puede ser procesada.
Complete la forma firmando y proporcionando la información
solicitada en “Section IV –Laborer must complete and sign” (“Debe ser completado y
firmado por el Obrero”).
Se le informa que una Certificación de Incapacidad
no es una petición de una pensión. Si se espera que su incapacidad dure más de un
año, deberá ponerse en contacto con la Oficina de Fondos para
información con respecto a una Pensión por Incapacidad.
Una vez que la Oficina de Fondos reciba y procese su
Certificación de Incapacidad, le notificaremos la acción realizada en su Certificación de
Incapacidad enviándole por correo un Aviso de Crédito de Horas por Incapacidad (Notice of Disability Hour
Credit).
