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Petición de Formas e Información de Salud y Bienestar
Petición de Noticias y Formas de Información de Salud Protegida
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Peticiones Misceláneo

Petición de Noticias y Formas de
Información de Salud Protegida

A continuación se presenta una lista de avisos y formas de Información Protegida sobre la Salud (Protected Health Information o PHI) que pueden pedir de la Oficina de Fondos.

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Para pedir que se le envíe un documento por correo:

  1. Seleccione (haga clic) el cuadro que está al lado del nombre del documento (seleccione por favor todos los documentos diferentes que necesita ordenar).
  2. Una vez que termine de seleccionar (se ven marcas en los cuadros), retroceda esta página y complete la sección Información Requerida. También hay una sección Información Opcional, la cual no se requiere para procesar su petición, pero puede ayudarnos a contactarlo más rápido, en caso de problemas con su orden.
  3. Cuando esté listo para enviar su petición, haga clic en el botón Enviar Mi Petición para enviar automáticamente la petición por correo electrónico a nuestra sección de Servicio al Cliente.
NOTICIAS
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Esta notificación describe cómo la información médica de usted podrá utilizarse y divulgarse y cómo puede tener acceso a esta información. Por favor revise esta notificación atentamente.
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FORMAS
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Descripción Breve
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una Copia
La forma para pedir Acceso a la Información de Salud Protegida del Fondo Fideicomiso de Salud y Bienestar de los Obreros del Norte de California, Salud y Bienestar, con objetó de inspección y/o obtener copias. Disculpe, pero en este tiempo sólo una versión en ingles está disponible.
Inglés
La forma para pedir una Enmienda de cierta información de Salud Protegida mantenida por el Fondo Fideicomiso de Salud y Bienestar de los Obreros del Norte de California, Planes de Salud y Bienestar. Disculpe, pero en este tiempo sólo una versión en ingles está disponible.
Inglés
La forma para pedir una contabilidad de ciertas divulgaciones de Información de Salud Protegida hechas por el Plan o Asociados Empleadores del Plan. Disculpe, pero en este tiempo sólo una versión en ingles está disponible.
Inglés
La forma para pedir que ciertas porciones de su Información de Salud Protegida no puede ser utilizado o divulgado por el Fondo Fideicomiso de Salud y Bienestar del Norte de California, Planes de Salud y Bienestar para la Atención de la Salud para Tratamiento, Pago e Operaciones. Disculpe, pero en este tiempo sólo una versión en ingles está disponible.
Inglés
La forma para pedir que toda la información acerca un cierto Tratamiento y Pago para ese Tratamiento, seá mandada a un domicilio especificado. Disculpe, pero en este tiempo sólo una versión en ingles está disponible.
Inglés
La forma para autorizar la utilización o divulgación de ciertas porciones de su Información de Salud Protegida. Disculpe, pero en este tiempo sólo una versión en ingles está disponible.
Inglés


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